１．目的

当院は、診療に対して患者様の積極的な参加を促し、患者様および家族と医療従事者の信頼関係の確保を図ること、 さらに診療情報提供の結果として患者様に信頼され十分に満足していただける良質な医療を提供する事を目的として、 インフォームドコンセントの理念に基づき、診療情報開示を行っております。

２．開示する診療記録範囲の範囲

１、診療記録
２、処方内容
３、検査記録
４、検査画像（エックス線写真・MRI画像等）
５、その他

３．開示する対象者

個人情報保護方針に基づき診療情報を開示する対象者は以下に限らせていただきます

１、患者本人　診療情報の開示は、原則として患者本人に対して行う。
２、法定代理人　（尚、患者様が15歳以上の未成年者の場合、患者様の同意が必要）
３、患者様の両親および相続人
４、患者様の代理人、ただし代理人は家族に限る
５、患者様が成人で判断能力に疑義がある場は現実に患者の世話をしている家族および縁故
※患者本人の委任を受けた委任代理人（友人・知人・相続権のない親族）は、開示の対象にはなりません

４．診療情報開示などを拒みうる場合

当院の院長及び医師は、患者様からの診療情報の開示申したてが、下記の事由に当たる場合には、全部または一部を拒みうることがあります。

１、対象の診療情報の提供、診療情報等の開示が第三者の利益を害するおそれがある場合
２、診療情報の提供、診療情報等の開示が患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれがある場合
３、診療情報の提供、診療情報等の開示を不適当とする相当な理由が存在する場合

５．開示に関する同意

開示される情報の中には、患者様が知りたくない情報（血液型、遺伝情報、感染症情報、癌などの悪性疾患名と進行度、予後など）が含まれているかもしれませんが、 図らずも知りたくない情報内容を認知することになるかもしれない可能性について、十分ご理解の上で開示の同意をお願いします。

６．開示の提供方法について（有料）

１、開示方法は医師による高騰の説明、及び閲覧を原則とします
　（閲覧は、当院が指定した場所、医師または病院管理者の立会のもとで行う）
２、診療録の謄写の交付
３、検査画像の謄写の交付

７．開示の手順

受付にて開示希望の旨をお申し出ください。申請には以下の書類が必要となりますので事前にご準備ください。

１、「診療情報開示請求書」こちらよりダウンロード
２、「公的証明書」（個人確認ができる運転免許書、健康保険証、パスポート等）
３、「委任状」（代理人申請の場合必須。こちらよりダウンロード
４、「患者さんご本人と代理人との関係が明示されている公的書類」（戸籍謄本等）

申請書の提出後は、開示請求が正規のものであることが確認され必要な診療情報が準備出来次第、当院より申請者宛に開示の日時をご連絡いたします。 医師による診療経過・詳細についての個別面談による説明を希望されている場合は日程調整いたします。

８．料金一例

内容	料金(税込）
医師による面談説明（１時間当たり）	5,500円
診療録の謄写（コピー）A４　１枚当たり	22円
検査画像（CD-R一枚当たり）	2,200円
閲覧謄写基本料（1回）	2,200円