くも膜下出血

多くの場合脳動脈瘤が存在し、動脈瘤が破けることによって起こります。
突然にハンマーで殴られたような後頭部や後頸部の痛みで発症します。約半数がお亡くなりになり、残り半数のうち7-8割の人が何らかの神経学的後遺症を生じます。
緊急で破れた脳動脈瘤を判明し、外科的治療(開頭クリッピング術あるいはカテーテルによる動脈瘤コイル塞栓術)を行う必要があります。
頭痛疾患の中で最も危険で、最も迅速に対応すべき疾患と言えるでしょう。

脳動脈解離

血管の一部が剥がれる事を解離と言います。解離を起こすと強い解離痛を伴います。
解離した血管近傍で痛みを強く感じますが、日本人は椎骨動脈という後頭部に存在する血管が解離することが多く、それゆえ後頭部痛で発症することが多いです。
血管は主に内膜・中膜・外膜の３層構造となっており、３つの膜は隙間なくくっついています。
しかし何らかの要因で内膜と中膜の間あるいは中膜と外膜の間に血液が入り込み膜を裂いてしまいます。
解離痛のみの場合もあれば、裂かれた血管により血流が途絶し脳梗塞を発症したり、反対に裂かれた血管が外膜にまで及ぶとくも膜下出血を生じる場合もあり大変危険です。

脳腫瘍

脳腫瘍の頭痛は突発的に生じる事は多くありません。腫瘍により頭蓋内圧が上昇することによって生じます。
特に朝起床時のmorning headacheが特徴的で、突然嘔吐を伴うことがあります。

慢性硬膜下血腫

頭部外傷後1-2ヶ月経つと、頭の中に(正確には硬膜と脳表面の間に)じわじわと血液が溜まってくることがあります。
ワインレッド色をした固まらない血液で、一定量溜まると頭痛や手足の麻痺、認知症城などを呈します。
これも血腫による頭蓋内圧が高くなることによって生じる頭痛で、外科的に血腫を除去する手術が必要となります。

群発性頭痛

多くは一側性で片方の目がえぐられるような痛みで、じっとしていられずのたうち回ります。嘔吐など消化器症状を伴うことは少なく、目を充血させ涙や鼻水が出たりします。
おおよそ１年に１回、１ヶ月間程度続きますが、それ以外の時には通常痛みは有りません。朝方１時頃の決まった時間に１時間程度持続する激しい頭痛です。群発頭痛の有病率は1000人に1人程度と少ないため、見落とされがちです。高濃度の酸素吸入が効果的と言われています。

頭の神経痛

顔面には三叉神経、頭には後頭神経(小後頭神経と大後頭神経)という知覚神経があります。これらは末梢神経と言われますが、いろいろな原因で刺激されることによって起こる頭痛です。中でも身体的・精神的なストレスである可能性が高いと言われています。強い針で刺したような、あるいは焼け付くような痛みが特徴的です。
身体的ストレス：姿勢の異常、長時間同じ姿勢でいた後、硬い枕、頭部打撲、貧血、甲状腺ホルモン異常、悪性腫瘍など

薬物乱用頭痛

鎮痛薬の飲み過ぎによる頭痛なので、鎮痛薬を中止すれば改善するはずなのですが、なかなかそう簡単にはいきません。頭痛の原因は薬物過剰摂取にも関わらず、頭痛があるから内服をしてしまうという負のサイクルが生じます。主治医と相談し、生活パターンなどを共有しなが１つ１つ克服していきましょう。

鼻・副鼻腔炎による頭痛

頻度は少ないが、いや、時期によっては比較的多いかもしれない頭痛として鼻・副鼻腔関連の頭痛があります。副鼻腔炎にも急性なものと慢性・再発性のものがありCTやMRIなどの画像にて副鼻腔に所見が有るだけでは、これによる頭痛かどうかは断定できません。臨床的に副鼻腔炎と頭痛が合致する所見を認める必要があります。眼周囲の強い頭痛を有することも多く、群発頭痛や片頭痛などとの鑑別に苦慮する場合があり、診断が遅れてしまいます。

（MRI:右目の奥の痛みで、片頭痛と診断されお薬を処方されるも改善せずに当院へ受診された）
（CT:右顔面から側頭部の痛みで来院。初めは虫歯かと思い歯科を受診している。）

頭蓋内圧の異常による頭痛

頭蓋骨の中（頭蓋内と言います）の圧は頭蓋内圧と呼ばれ60-150mmH2Oと常に一定を保っています。この頭蓋内圧が低くても高くても頭痛が生じます。

低髄圧による頭痛（低髄圧性頭痛）
頭蓋内圧が極度に低下してしまった病態を低髄圧症と呼びます。低髄圧症になってしまう理由の多くは、頭蓋内にある脳脊髄液がどこからか漏れ出してしまい、頭蓋内に脳脊髄液が減少してしまうことが原因となります。髄液が漏れ出てしまう原因として、例えば腹部や下肢、お産の手術をした際に腰から麻酔（硬膜外麻酔）を多なったことで、一部傷ついた硬膜から脊髄液が漏れてしまうという理由があります。また、怪我（外傷）によって何らかの機序で瘻孔が生じ、そこから漏れ出る場合もあります。全く原因が分からない場合も多く、その場合は特発性低髄圧症と呼びます。
症状は頭痛とともに光過敏、耳鳴り、聴力低下、項部硬直（首後ろが硬くなる）、悪心嘔吐など多彩ですが、最も特徴的な所見は頭痛です。「起立性頭痛」と言って、横になると（臥位）頭痛は改善・消失し、座位や立位にて耐えがたい頭痛が生じます。 頭部のCTやMRIにて脳脊髄液が減少していることを示唆する所見や、脊髄MRIにて脊髄液漏出部位の同定、あるいは放射線同位元素を用いたRI検査にて脊髄液の漏出部位を同定することで診断できます。
治療法は、安静とともに点滴を行ったり、水分補給やカフェインを補給、腹帯を使用したりします。また自分の血液を漏出部に付ける（血液が血管の外では固まってしまうという原理を利用する）硬膜外血圧パッチ術などがあります。

頭蓋内圧亢進による頭痛
頭蓋骨は風船のように外側に伸びることはありません。そのため、頭蓋内に本来あるべきもの以外が占拠することにより頭蓋内の圧は上昇します。この病態を頭蓋内圧亢進と呼びます。
最も代表的な頭蓋内圧亢進症は脳腫瘍や脳内出血、外傷による硬膜下血腫や脳挫傷です。腫瘍や出血による血の塊によって頭蓋内の内容物が増えるため、圧力が高くなるのです。また、脳梗塞や脳炎など脳細胞にダメージが生じることで、一時的に１つ１つの脳細胞がむくむため頭蓋内圧の亢進を起こす場合も有ります。
頭部外傷から1−2ヶ月が経過した際に発生する慢性硬膜下血腫は、血腫が時間をかけて徐々に増大するため、ある一定量に血腫が増えると持続性の不快な頭痛が続きます。
脳腫瘍による頭蓋内圧亢進による頭痛は、モーニング頭痛(morning headache)と言って朝起床時の頭痛が典型的です。

静脈洞血栓症

「静脈洞は」、脳細胞で使用した血液が細い静脈（脳表の静脈）から始まり、それらが心臓に戻るために束ねられた言わば静脈の大河川です。静脈洞血栓症は静脈洞が血栓で閉塞することにより、血液が頭蓋外へ出て行きにくくなる病態です。つまり、脳表の静脈の受け皿である静脈洞が閉塞するため、脳の細胞から排泄される血液（静脈）の流れが滞るため、脳細胞がむくみ頭蓋内圧亢進が生じます。また、脳細胞の静脈が膨張し出血を起こしてしまう場合や、静脈の流れが止まってしまうことで脳細胞が浮腫んで壊死してしまう（静脈性梗塞）ことがあります。
原因としては経口避妊薬(低容量ピル)やホルモン剤（プロゲステロンなど）、周産期の凝固異常などが挙げられます。静脈洞近傍の炎症（副鼻腔炎や乳突蜂巣炎など）が関与している報告もあります。また、喫煙とも関連があり喫煙者に多い傾向です。しかし原因不明なことも多く、20-30%は誘因なく発症する場合があります。
頭痛や眼の奥の痛み、悪心嘔吐など非特異的な症状で発症する場合や、てんかん発作（けいれん）や麻痺、意識障害など重篤な神経症状を呈する場合があります。

キアリ奇形

後頭部に限局するような痛みで、咳やくしゃみなど頭蓋内圧を一時的に上昇させる手技や動きで誘発される間欠的な頭痛（持続しない頭痛）が特徴的です。片頭痛に典型的な悪心や羞明(まぶしさ)を伴いません。咳による頭痛（咳嗽頭痛）の30−40%にキアリ奇形I型を認めます。画像では小脳扁桃が頭蓋骨の底部にある大後頭孔より5-6mm以上下垂しています（脊柱管側に小脳が落ち込む）。頭痛のみで発症する場合も多く、その場合の診断は画像のみでは慎重になります。時に低髄圧症候群の可能性もあります。脊髄空洞症や水頭症などを併発していることもあり、神経症状を伴う場合には外科的治療が必要なことがあります。

画像検査の重要性と意義

片頭痛と緊張性頭痛は頭痛全体として最も頻度が高い頭痛です。CT検査やMRI検査ではこれらの片頭痛や緊張性頭痛を診断することはできません。しかし、症状として片頭痛が起きる脳動静脈奇形やCADASIL、MELASといった先天性疾患、また、急性副鼻腔炎・脳腫瘍・くも膜下出血など二次性頭痛と関連する疾患などを否定する必要があります。そのため初めて片頭痛や緊張性頭痛と診断する時や、これまでの頭痛と違う頭痛や頭痛の変化を訴えて受診されている場合を中心に、画像診断では少なくとも何も異常がないことを確認するという重要な意義があります。
一方で、脳梗塞やくも膜下出血で発症した椎骨動脈解離や静脈洞血栓症は比較的容易に診断に至りますが、突然生じる後頭部痛や後頸部痛に対してどこまで積極的にこの疾患を疑うかということです。例えば、幸いにも頭痛のみを症状として発症した椎骨動脈解離は2−３ヶ月間で自然治癒が期待できますが、自然治癒する2−３ヶ月間は血管の再解離により脳梗塞やくも膜下出血に移行してしまう可能性が高く慎重な経過観察が必要となります（かろうじて頭痛の状態で止まっていると言えます）。この診断は頭部MRA(脳の血管を見るMRI検査)を行うことで容易に診断がつきます。よく似た症状の病気（鑑別診断）としては、後頭神経痛、一次性咳嗽性頭痛、小脳や後頭葉の小出血、静脈洞血栓症、RCVSなどが考えられます。これらの診断（鑑別）は画像診断が中心で、頭部単純CTとMRI/MRA検査を速やかに検討する必要があります。
画像検査の目的は頭痛症状を説明できる「異常所見」を見つけることに有りますが、異常所見がある頭痛の場合は重篤な場合も多く緊急性を要します。逆に画像上で頭痛の責任病巣は認めないという「異常なし」を確認する目的や、同時にMRI検査は予防医学的に「近い将来で脳の疾患に陥りやすいかどうか」など、脳実質や脳血管の状態からその危険因子を見出す目的も有ります。
それゆえ、頭痛外来と画像診断には深い関係があると言えます。